................................  dn. .........................

....................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)  
                  
..........................................................   
                       
..........................................................                          
(adres zameldowania lub siedziba)

..........................................................
(PESEL/NIP) 

....................................................
(nr telefonu)

............................................
(nr decyzji lokalizacyjnej) 

Urząd Gminy Korczew                                                                                    ul. Ks. Brzóski 20a                                                                                    08-108 Korczew

  
                                                                       
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia w pasie drogowym robót polegających na umieszczeniu urządzeń infrastruktury technicznej nie  związanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
(PROWADZENIE  ROBÓT)

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi nr. ..........................................  w miejscowości ..........................................................................................................................
dokładna lokalizacja .....................................................................................................................
(nr ewid. dz., obręb)
w celu wykonania .........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(informacja o urzadzeniu)

Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas prowadzenia robót:
……………......*- dł. ........ szer. ........., tj. …… % szerokości pasa drogowego,  pow. ...... m2,
……………......*- dł. ........ szer. ........., tj. …… % szerokości pasa drogowego,  pow. ...... m2,
……………......*- dł. ........ szer. ........., tj. …… % szerokości pasa drogowego,  pow. ...... m2.

Planowany termin zajęcia pasa drogowego od dn. .................. do dn. ..................   = ......... dni.
(Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą pod sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe /za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg/).
Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu poprzedniego i zgłoszenia do odbioru.

Inwestorem robót (zgodnie z pozwoleniem na budowę)będzie: .................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, adres, PESEL/NIP i nr telefonu)
Generalnym Wykonawcą robót (nie dotyczy Wykonawcy, który występuje niniejszym wnioskiem o zezwolenie na prowadzenie robót): ........................................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, adres, PESEL/NIP i nr telefonu)

Kierownikiem budowy (robót) – odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz za utrzymanie porządku, będzie Pan/i ..........................................................., nr uprawnień ..........................................................
    tel. służbowy ......................................, tel. komórkowy ..........................................................

Inspektorem nadzoru będzie Pan/i ............................................., tel. kontaktowy ......................

Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Forma odbioru decyzji: osobiście /pocztą*   

                                                                                                 ............................................                                                                                                    Podpis wnioskodawcy i pieczęć

Uwaga:
Jednocześnie z niniejszym wnioskiem należy złożyć wniosek o wydanie zezwolenia w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej.
Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem przed planowanym terminem jego zajęcia.   

W załączeniu:**
 1. Z projektu budowlanego – kserokopia szczegółowego planu sytuacyjnego w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, 
2. Projekt organizacji ruchu związany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym (jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy, ogranicza widoczność na drodze lub powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych),  
3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót (jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu), 
4. Oświadczenie inwestora o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robot właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, 
5. Pełnomocnictwo z oryginałem dokumentu potwierdzającego wniesienie oplaty skarbowej (jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez pełnomocnika), 
6. Harmonogram robót – wymagany w przypadku prowadzenia robót etapami. 

*wpisać właściwy element pasa drogowego, tj. jezdnia, pobocze, chodnik, plac, zatoka              postojowa i autobusowa, ścieżka rowerowa, ciąg pieszy. 
**niepotrzebne skreślić